Koiran virallinen nimi (rekisterikirjasta):
Tietojen luovuttaja Omistaja    Nimi:
Kasvattaja  Nimi:
Onko koira kastroitu:
Ei Kyllä
Missä iässä:
Syy:                 
Perheessä on aiemmin ollut koiria: Ei Kyllä
Onko niiden kanssa ollut ongelmia: Ei Kyllä
Ei-toivotun käyttäytymisen kuvaus:
Asteikko: 1=ei koskaan 2=harvoin 3=usein 4=aina
1 2 3 4
Murisee perheen aikuisille ihmisille:
Murisee perheen ulkopuolisille aikuisille ihmisille:
Murisee perheen lapsille:
Murisee perheen ulkopuolisille lapsille:
1 2 3 4
Näykkii perheen aikuisia ihmisiä:
Näykkii perheen ulkopuolisia aikuisia ihmisiä:
Näykkii perheen lapsia:
Näykkii perheen ulkopuolisia lapsia:
1 2 3 4
Puree perheen aikuisia ihmisiä:
Puree perheen ulkopuolisia aikuisia ihmisiä:
Puree perheen lapsia:
Puree perheen ulkopuolisia lapsia:
1 2 3 4
Hyökkää perheen aikuisia ihmisiä kohti:
Hyökkää perheen ulkopuolisia aikuisia ihmisiä kohti:
Hyökkää perheen lapsia kohti:
Hyökkää perheen ulkopuolisia lapsia kohti:
Onko koira koskaan purrut ihmistä niin, että  iho menee rikki: Ei Kyllä
Lasta:     Kerran Kahdesti Useammin
Aikuista: Kerran Kahdesti Useammin
Koiran käyttäytyminen toisia koiria kohtaan:
Asteikko: 1=ei koskaan 2=harvoin 3=usein 4=aina
Kun koira on vapaana, tappeleeko se muiden koirien kanssa? 1 2 3 4
samaa sukupuolta olevien kanssa:
vastakkaista sukupuolta olevien kanssa:
Kun koira on hihnassa, käyttäytyykö se aggressiivisesti muita koiria kohtaan? 1 2 3 4
samaa sukupuolta olevia kohtaan:
vastakkaista sukupuolta olevien kanssa:
Koiran pelokkuus ja arkuus :
Asteikko : 1=ei lainkaan 2=lievää arkuutta 3=pelkää 4=voimakasta pelkoa
Kun vieras ihminen tulee kohti koiraa kodin ulkopuolella 1 2 3 4
Aikuinen mies:
Aikuinen nainen:
Lapsi:
1 2 3 4
Kun vieras ihminen tuijottaa koiraa:
Reagointi koviin ja/tai äkillisiin ääniin 1 2 3 4
Liikenteen melu:
Ukkosmyrsky:
Ampuminen:
Ilotulitusraketit:
1 2 3 4
Reagointi uusiin tilanteisiin, kuten esimerkiksi autolla, veneellä tai hissillä liikkumiseen:
Reagointi uusiin esineisiin:
Reagointi tuuleen ja tuulessa lenteleviin esineisiin:
Reagointi vieraisiin, vastaantuleviin koiriin 1 2 3 4
samankokoisiin ja suurempiin:
pienempiin:
1 2 3 4
Reagointi perheen jäsenen lähestyessä koiraa:
Reagointi kynsien leikkauksen yhteydessä:
Reagointi kampauksen ja pesun yhteydessä:
Haukkuminen:
Asteikko: 1=ei koskaan 2=harvoin 3=usein 4=aina
1 2 3 4
Haukkuu perheen aikuisia:
Haukkuu perheen ulkopuolisia aikuisia:
Haukkuu perheen lapsia:
Haukkuu perheen ulkopuolisia lapsia:
Koira haukkuu 1 2 3 4
, kun tulee vieraita:
yksin ollessaan:
kohdatessaan kodin ulkopuolella vieraita koiria:
kohdatessaan kodin ulkopuolella vieraita ihmisiä:
Onko koiraa käytetty ammattikouluttajalla: Ei Kyllä
Kouluttajan nimi:
Kouluttajan arvio:
Lisäksi haluan cockerini luonteesta ja käyttäytymisestä kertoa: